2020년 온라인 정신건강 기획강좌

『심(心)쉼 샬롱』 참가 신청서

ㆍ 신청기간 : 2021. 5. 31.(월) ~ 교육 진행 전까지.

ㆍ 신청방법 : 신청서 메일(hsmind365@hanmail.net) 또는 팩스(031-352-0179) 발송

ㆍ 담당자 : 화성시정신건강복지센터 시민정신건강사업팀 박예린(070-7754-9058)

ㆍ 유의사항
- 신청서 발송 후 담당자에게 연락 바랍니다.
- 최종 선정 여부는 개별연락 드릴 예정입니다.

연번	기관명	성명	연령	성별	휴대폰 번호	특이사항	대상자 동의 여부
1	화성시정신건강복지센터	홍길동	31세	남	010-1234-5678	ex) - 자녀(3세), (30개월) 육아 스트레스 높음	O
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※ 개인정보 수집이용 동의 안내

화성시정신건강복지센터에서는 ’2021년 온라인 정신건강 기획강좌 『심(心)쉼 샬롱』‘과 관련된

개인정보에 대하여 개인정보보호법 제 15조 및 제 22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

- 개인정보 제공 목적 : 2021년 온라인 정신건강 기획강좌 『심(心)쉼 샬롱』 교육 신청자 정보 수집

- 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연령, 성별, 거주지, 휴대폰 번호

위와 같이 개인정보 수집 이용에 동의하고,

2021년 온라인 정신건강 기획강좌 『심(心)쉼 샬롱』 교육을 신청 합니다.

2021년        월        일

신청기관	화성시정신건강복지센터	연락처	031-352-0175	담당자	홍길동	(인)

(인)